周老师从事科研、临床工作三十年，学识渊博，经验丰富。在临床诊治工作中，常以独特的思路指导处方用药，获得卓效。笔者有幸随师学习，今试将其临床用药的主要观点与思路整理介绍如下。

一、辨证用药与辨病用药相结合

周老师认为临床上只有把辨证用药与辨病用药结合起来，二老相互取长补短，才能更好地提高临床疗效。因为祖国医学自古就重视辨证论治与解病论治的结合，这一点可以从《黄帝内经》《伤寒杂病论》等典籍中窥见一斑。

近年来，随着社会的发展，疾病谱也发生了变化，因此，辨病用药在一定程度上看更为重要。因为辨病时所反映出来的“病”，反映了整个疾病的特点和全貌，它有相对固定的病因、病理和特异性理化检查指标，与中医仅凭感官得到的证是有所区别的，只有两者结合，才能提高临床疗效。

1.病证并重  缺一不可

这是目前最常用的诊疗方法。先诊断清患了什么病，再根据中医理论辨证治疗。例如感冒，只考虑病而不考虑证，就会出现滥用银翘散、藿香正气水的现象，西医只用阿斯匹林等弊病，如果结合中医辨证，则知感寒、感暑、感湿虽都为感冒，但治法迥异，重视病而忽略了证，临床亦难获全功。例如，慢性胆囊炎和一部分胃十二指肠溃疡病人，都可以表现为气滞症状，都可以用疏肝理气法治疗，但是，由于二者都有各自病的特点，治疗时还应同中有异。考虑到慢性胆囊炎胆汁淤积、排泄不畅的病理特点，还必须利胆消炎，加用金钱草、广郁金等疏肝利胆、清热解毒之品，使炎症得除。胃十二指肠溃疡患者，胃酸分泌过多，酸的慢性刺激使溃疡难愈，此时若加入有制酸作用的乌贼骨、煅瓦楞等以中和胃酸，则溃疡易于痊愈。

2.无证可辨  因病施治

临床上有些疾病，早期无证可辨，但特异性理化检查异常，本着“治未病”的原则，必须因病施治，例如肺结核，早期无明显临床表现，只是在体检时发现了结核病灶，痰培养也得到证实，这时治疗，既要本着“治痨病、杀痨虫治则，坚持抑制、杀灭结核杆菌，选用铁包金、百部、白及、冬虫夏草等药物，还要考虑到肺结核阴虚燥热的病理特点，选用养阴润的百合、生地、北沙参、麦冬等药物，防止阴虚燥热症状的出现，防患于未然。乙型肝炎患者早期也无明显症状，只是在做生化检查时才发现肝功能不正常，因此，早期针对性治疗必须抑制肝炎病毒、恢复肝功能。可见，当无证可辨时，必须因病施治。此外，像糖尿病、肿瘤等疾病，早期治疗也是因病施治。

3.病证相参  开拓思路

临床上有些疾病，症状明显，诊断清楚，单纯的因证因病施治效果都不理想，此时当病证相参，开发新思路寻找新治法。例如，慢性肾功能衰竭的病人，中医药因病、因证治疗效果都不好。周老师根据慢性肾功能衰竭的病理特点，在祖国医学“开鬼门、洁净府、祛瘀陈莝”治则指导下，结合现代医学关于“皮肤是人体第二肾脏，具有吸收和排泄功能”的观点，最大限度地发挥人体各组织器官的功能，内治外治结合，在内服中药的同时，配合中药液浸浴擦洗全身，使全身的皮肤黏膜吸收药物的有效成分，排泄体内代谢毒素，减轻肾脏负担，利于肾功能的恢复，方药多以麻黄汤加红花、羌活、大黄、牡蛎、仙灵脾等为主。对于肥胖病患者，通常的减肥药多采用泻下消导之品，病人服用有一定的痛苦。周老师认为，肥胖病人多痰多湿多郁，化验检查多数血脂偏高，亦属本虚标实之证，一味泻下攻伐，则体虚难持，若祛湿化痰理气治其本，则痰湿得降、气机调畅、血脂得降、病体自康。周师治疗肥胖症、高脂血症及甲状腺肿大等病，多以三子养亲汤加味而取效，此即异病同治之意。

二、药性理论与现代药理相结合

周老师认为，祖国医学传统的药性理论和现代药理学是各有所长的，突出表现在传统药性理论的整体性和现代药理研究的深入细致性上，但又各有不足。传统中药药性理论对药物的作用机理阐述不足，现代中药药理对机体的整体性考虑不够，只有把两者有机地结合起来，才能使临床用药增强准确性和针对性，才能使药物既合情，又合理，同时还切合临实际。

1.现代中药药理为主  传统药性为辅

周老师认为，治疗某些疾病，在中医辨证论治的基础上，必须以现代药理学研究为主指导用药。例如，对于糖尿病患者，临床治疗时必须结合现代药理研究成果坚持选用具有降血糖作用的药，同时还要考虑增强机体免疫功能及改善临床症状。具体说来，当患者气虚症状明显时，可选用人参，黄芪，能改善气虚症状，降低血糖、增强机体免疫力；如果选用党参就不合适，因为参在改善气虚症状的同时，又升高了血糖，对于糖尿病患者，血糖不降，疾病难愈。阴虚津亏者，可选用生地、麦冬、玉竹、天花粉，既能养阴生津，又能降低血糖，实为一举两得，如果选用石斛，虽可养阴生津、改善阴虚症状，但又能升高血糖，于病体康复不利。同理，阴虚内热宜用地骨皮、知母，不宜用秦艽；心火上炎者宜用黄连，不宜用竹叶；心肺有热者，可用黄连，不宜用黄芩等等。只有把二者结合起来指导临床，才能增加药物的合理性和科学性，从而提高临床疗效。

2.用现代药理学深入认识药性理论

周老师认为，掌握现代药理学知识，可以更深层次地认识传统药性理论，对中药的功用既知其然，又知其所以然。例如枳实，功能破气行痰，消痞除满，临床上用于脘腹胀满、食积痰滞、胃脘积气诸实证甚宜，古人形容它有“冲墙倒壁”之功，对于虚证属慎用之列。现代药理研究表明，枳实既能行气消痰，又能益气升提，可兴奋子宫、胃肠道平滑肌，升高血压，增加心肌收缩力及心脏每搏输出量、冠状动脉血流量，这就为枳实治疗胃下垂、子宫脱垂、脱肛及心衰、低血压、休克等疾病提供了药理学依据，扩大了枳实的适用范围。临床上用补中益气汤加枳实治疗胃下垂、子宫脱垂、脱肛就是借鉴了这一药理学研究成果。葶苈大枣泻肺汤为泻肺平喘、下气行水之剂，主治痰涎壅盛、喘满不得卧、面目浮肿之证，属急则治标之法。现代药理研究表明：葶苈子含有强心甙，能强心利尿、平喘消肿，周老师常以本方治疗肺心病、下肢浮肿等病而获效。

3.参考现代药理而不囿于现代药理

周老师认为，中药有它的特性，现代中药药理研究有它的局限性，如果只掌握现代药理学知识，不考虑中药的固有特性，临床应用也不会达到预期效果。例如，葛根中的黄酮类化合物对小鼠有很好的避孕作用，但对人却无效；巴豆对人有强烈的泻下作用，但对小鼠不仅无泻下作用，反而越吃越肥，所以巴豆又名肥鼠子。如果对这些成果不加分析地采用取“拿来主义”用于临床，孟浪从事，则贻害无穷。白花蛇舌草的体外抗菌力很强，药理实验显示：只对金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌有微弱的抑菌作用，但在人体内却能增强网状内皮系统功能，提高巨噬细胞吞噬能力，控制感染，防止细菌扩散，用于急性阑尾炎效果很好，目前又多用于癌症治疗。如果仅凭现代药理研究成果而决定取舍，那么临床上将失去一味很好的抗感染抗癌药物。周老师指出：以上这些情况临床上都必须注意，我们既要掌握现代药理知识，又不能囿于现代药理知识，同时还要考虑中药的特殊性，只有这样，临床上用药才能得心应手，取得疗效。

三、继承古方与创立新方相结合

周老师认为，中药复方在治疗疾病过程中起着极为重要的作用，是目前中医治病的主要手段。这些古方，虽久经临床验证有较好疗效，但并不是所有组方都是完全合理、完美无缺的。加之中医历代方书众多，临床应用难免有望洋之叹。因此，在继承整理古方的基础上创立新方就显得尤为重要。

1.分析古方  保持其合理性

周老师认为，深入地分析研究古方，探讨其配伍用药规律，保证其完整性，可以更好地为临床服务。举例说，像补中益气汤、桂枝汤、六味地黄丸等著名方剂，它们组方严谨、配伍合理，因而疗效卓著千百年来应用不衰。它们都是作为一个有机整体而起综合作用的，改变其药物组成及药量比例，都难以达到原有治疗效果。这些古方是必须保留的，也是我们今后研究古方的一面镜子。

2.精减复方  防止用药复杂化

周老师认为，尽管许多方剂组方合理、用药精当，但仍有部分古方不很理想，仔细推敲一下，方中每味药并非都是必不可少的，每味药量部是恰如其分的。因此，分析研究复方，找出哪些药物是必不可少的，哪些物是可以精减掉的，多大的用量是恰当的，从而达到精减处方，调整药物用量，防止用药复杂化，使组方药少力专，直达病所。例如，古时用养阴清肺汤治疗白喉，经研究分析精减成抗白喉合剂，药物组成减少了，临床疗效却提高了。当归龙荟丸治疗慢性粒细胞性白血病，复方研究发现起主要作用的药物是青黛，药理分析出其中起主要作用的是靛玉红，并且已经成为治疗慢性粒细胞性白血病的特效药。过去中期引产常用天皂合剂，通过复方分析后得知，其中真正起作用的是天花粉，药化分析又从中提取出有效成分天花粉素，可见天花粉素才是真正的有效成分，它在鲜品中含量最高，而在干品中含量极少，基本不起作用，所以中期引产只用鲜品。这些都是分析研究精减复方的成功之作，是非常值得我们学习借鉴的。

3.创立新方  以应临床之需

周老师不仅善于继承古方，也善于创立新方。他认为，祖国医学的“三因制宜”原则是非常重要的，创立新方，必须考虑时、地、人等因素，只有这样，才能“古为今用，推陈出新。”例如，偏头痛是一种非常顽固、迁延难治的疾病，古今治疗方剂很多，但行之有效的方剂却很少。周老师在研究归纳了《和剂局方》“治诸风上攻，头目昏重，偏正头痛”的川芎茶调散，《种福堂公选良方》“治半边头痛”的白芷细辛吹鼻散，《医学心悟》“治疗痰厥头痛”的半夏白术天麻汤以及《辨证奇闻》《永类钤方》等众多方书的基础上，结合现代药理学研究成果，以及现代医学对偏头痛病因病理的认识，创立了新方偏头痛冲剂，经广泛临床验证，疗效高于国内外同类产品。此外，像治疗糖尿病的圣元甘露饮、治疗咳嗽的咳宁冲剂、治高血脂的黑木耳冲剂，都是他在继承古方的基础上创立的新方和新制剂。

四、提倡老药新用及中药的鉴别应用

周师认为，当今临床及科研工作，既要注意发现、应用新药，更要重视老药新用及中药的鉴别。据报道，发达国家每年投资上亿美元，才能找出一种新药。就我国目前的财力、物力状况而言，寻找新药是非常困难的，而发现老药的新用途及其代用品却是比较现实的。

1.老药新用，切实可行

在科学技术发展的今天，只要巧妙地运用现代中药药理学的研究方法，结合民间经验及临床经验，并将其纳入中医辨证论治体系，就能不断发现原有中药及中成药的新用途。周师在老药新用方面，积累了比较丰富的经验，认为老药新用必须以中药药理学研究成果为依据，否则只能是纸上谈兵。如仙鹤草原为止血药，现代研究证实，仙鹤草对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、痢疾杆菌等均有抑制作用。周师受此启发，常用仙鹤草治疗支气管炎、痢疾、肠炎、嗜盐杆菌中毒等，每可获效。六神丸为喉科要药，药理研究认为它可抑制毛细血管通透性的增加，减少炎性渗出物，并可加强心脏功能，改善血液循环，有利于局部组织营养的改善和修复。周师将其用于治疗肺源性心脏病，疗效颇佳。又如益母草冲剂可活血调经，原用于治月经不调、产后瘀阻腹痛等证。后经研究发现，它具有利尿降压的作用，用于治疗慢性肾炎，对浮肿、高血压等症状有改善作用。

2.应用代用品，以补药源之不足

周师临床长于应用中药代用品来弥补药源的不足，认为只有成分相似、功效相近者才可相互代用。如绞股蓝为葫芦科绞股蓝属植物，1976年以来，对绞股蓝的化学和药理进行了大量的研究工作，先后分离并鉴定了60多种皂甙，其中有几种与人参皂甙Rb1、Rb2、Rb3、Rd1、F2完全相同，因此可以用绞股蓝作为人参的代用品。代用品的选择不必拘泥于一种药物代替另一种药物，也可多种药物相互代用。如大黄、番泻叶、生首乌、决明子皆含蒽醌类，均有泻下或缓泻作用，可以相互替代，但用量不同。

周师认为，对一些珍奇稀少的动物药，寻找其中药代用品，具有特殊的意义。如以绵羊黄代牛黄；水牛角代犀角；山羊角代羚羊角；狗骨代虎骨等，可以起到保护珍奇动物、保护资源的作用。

3.名称、外形虽似，功用不同，不得互代

有些药物名称相似，或外形相近，临床上有以此类药物相互代用的现象。周师认为，代用品的选择，应以药物疗效为依据，仅凭名称、外形来选择代用品是不科学的。如贝母与土贝母名称相似，但贝母为百合科植物，含多种生物碱，能清热散结、化痰止咳。而土贝母又有两种，一种系葫芦科植物假贝母的块茎，含糖类，具解毒消肿之功，与贝母的成分、功效均不同；另一种又称草贝母，其中含秋水仙碱，有大毒，若充贝母入药，极易中毒而致死。又如荜澄茄与蔓荆子外形相似，但荜澄茄可温中止痛，用于治疗胃寒疼痛、呕吐等症；蔓荆子疏散风热，清利头目，适用于外感风热之头痛。二药功效截然不同，不得混用。

需要说明的是，代用品的使用是为了补充常用中药药源之不足，若常用中药药源充足，价格能为患者所接受，则还应尽量遵方索药，对经方和疗效确切的传统方尤应如此。

五、用现代中药炮制学，中药制剂学理论指导临床用药

周师临床处方用药时，除熟练运用传统中医理论外，还善于将中药炮制学及中药制剂学理论与临床实践紧密结合起来。

1.炮制得当，方能提高疗效

不少中药材必须经过特定的炮制处理，才能更符合治疗需要，充分发挥药效。炮制方法的选择极为重要，炮制是否得当，直接关系到药效，而少数毒性药和烈性药的合理炮制，更是确保用药安全的重要措施。周师重视中药炮制学理论，故而临床处方用药时能合理选药，使药到病除。如延胡索醋制入汤剂，其镇痛效果比未经醋制的延胡素要好，这是因为延胡索的有效成分为生物碱，其中相当一部分生物碱是以游离的形式存在而不溶于水。经醋制后，游离的生物碱与醋酸结合生成生物碱的醋盐而溶于水，测其水煎液中生物碱的含量，结果醋制品比生品的含量成倍增加，从而加强了止痛作用。因此周师临床上治疗偏头痛等疼痛性疾病，均以醋制延胡索入药。

中药炮制不仅可通过增加有效成分在汤剂中的煎出量，与某种炮制特定辅料起协同作用等以达到增效目的，而且可通过消减有毒成分的含量，破坏或改变其有毒成分等方法而达到制毒的目的。如附子的有毒成分为乌头碱.在炮制过程中经水煎煮，乌头碱可水解为乌头次碱，乌头次碱进一步分解为乌头原碱。乌头次碱的毒性为乌头碱的1/50.乌头原碱的毒性为乌头碱的1/2000，经过炮制，附子的毒性大大降低了。

周师对有些中药炮制也持不同意见。如蔓荆子原是遵“逢子必炒”的理论，炒黄入药，对蔓荆子的挥发油（梓烯、莰烯、蒎烯等）破坏很大，故周师主张蔓荆子宜生用，用治血管性头痛引起的眼眶周围痛疗效甚佳。

2.制剂学理论与临床合理选药相结合

周师认为，只有将传统的煎服理论与现代中药制剂学结合起来，才能更好地发挥中药复方的作用，周师临床应用白虎汤、竹叶石膏汤加减时，一般都用粳米。因为石膏的成分是CaSO4，·2H2O，常温下每100g水中只溶解0.21g石膏，石膏在汤剂中不能完全被水溶解。加入粳米后，粳米对石膏有吸附和粘合作用，可与石膏形成混悬液，这些混悬液进入胃里，其中的Ca++可与胃酸（HCI）起反应，生成CaCI2而发挥其治疗作用。对于一些暑热烦渴的患者，周师常选用葛根或天花粉，这两味药都含淀粉类成分，其对石膏的吸附，粘合作用与粳米相似，同时它们又可生津止渴，有一举两得之妙。再如《伤寒论》中柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤加牡蛎三方中均含有牡蛎。研究表明，牡蛎的作用主要是在煎煮过程中中和酸性物质，提高汤液的pH值而阻止皂甙d的分解，从而加强柴胡的药效。因此临床运用以上三方时牡蛎不宜去掉。周师还提倡凉的中药汤剂不能一温即服，一定要再煮开，使沉淀物化开，待温服下，以免沉淀物中的有效成分丢失。

3.恰当的剂型是充分发挥药效的保证

周师认为，要充分发挥药物的疗效，必须选择好合适的剂型和给药途径，剂型的选择应从充分发挥疗效和使用方便的原则出发。如黄连解毒汤，黄芩中的黄芩甙易与黄连、黄柏中的小蘖碱起沉淀反应。若作汤剂使用，煎煮后趁热进行简单过滤，则沉淀物仍保留在汤液中，服到胃肠后，在胃液、肠液的作用下，仍分解出黄芩甙和小蘖碱而发挥药效。若将其做成注射剂，在生产工艺中经提取、精制、过滤，沉淀物损失殆尽，势必影响疗效。周师认为，汤剂虽有许多优点，如能适应辨证论治的需要，可随证加减，运用起来灵活自如等，但汤剂煎服不便，不易贮存，周师因而研制了偏头痛冲剂、百合饮、黑木耳茶等中成药制剂。

六、倡导西药中药化及合理的中西药配伍应用

1.西药中药化值得提倡

周师认为，所谓西药中药化，就是把部分兼有中药性能的西药，在临床应用时，放到中医药理论体系内进行研究，使西药兼备中药的基本内容，如性味、归经、升降浮沉、功能、主治等。如水飞蓟素，性凉味苦，归肝胆经，能清热解毒，保肝利胆，主治湿热黄疸、胁痛等证。从而使原产南欧的水飞蓟带有中医药的特色，供中医辨证论治使用，回顾中医药的发展史，是不断吸收外来的理论和药物来丰富自己的。如苏合香、乳香、没药、诃子、胖大海、藏红花等都是外来的天然药物，在临床实践中都赋予其中药的特色，扩大了中药的品种与临床应用范围。

具体说来，西药中药化的做法是：西药仍按西药学理论使用，又用中医药理论去校正。如强的松可用于肾小球肾炎，因强的松性温味辛，归肺、脾、肾经，有增强三焦气化的功能，凡肾阳虚者用之效果明显，肾阴虚者用之，常有伤阴耗液之虑。其他如阿托品、苯丙酸诺龙等亦性温，阴虚或阳热之体慎用；青霉素、链霉素、氯霉素等性寒，阳虚或阴寒之证用之宜慎，D860具滋阴作用，适用于中医辨证为阴虚的糖尿病患者等等。总之，西药中药化之后，提高了临床用药的准确性和针对性，并减少毒副反应和药源性疾病。

2.合理的中西药配伍应用可提高疗效

周师在临床用药过程中非常注意中西药的合理配伍应用。中西药配合应用恰当，不仅可以提高疗效，而且还能减轻西药的毒副作用。如蒲公英与甲氧苄胺嘧啶（TMP）配伍制剂，对枯草杆菌、金黄色葡萄球菌的抑菌效果均优于其中任何一种单味药，临床用于青霉素过敏患者及扁桃体炎、支气管炎等效果较好。又如骨碎补20g水煎服，可降低链霉素对第八对脑神经的毒副作用。

反之，如果中西药配伍不当，则会降低药物的疗效，甚至会出现一些严重的毒副反应。例如麻黄及其中药制剂，如川贝精片、平喘丸等，因其中含麻黄碱，其药理作用与肾上腺素相似，可使血压升高，不宜与利血平、氯丙嗪等抗肾上腺素能神经药同用，因二者有拮抗作用。鹿茸及其制剂，如鹿茸片、脑灵素、参茸丸等，均有糖皮质激素样作用，可使血糖升高，减弱降糖药的疗效，故不宜与胰岛素、优降糖、降糖灵等合用。

（原载：于智敏，潘丽萍.周超凡临床用药观点与思路（待续）[J].中医杂志，1994（04）：233-235；潘丽萍，于智敏.周超凡临床用药观点与思路（续完）[J].中医杂志，1994（05）：305-306. ）